子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，在30～50岁的妇女中多见［1］，其发病率可达70％～80％［2］。药物治疗可缓解症状，使肌瘤缩小，但停药后又可重新增大，症状复发，故手术治疗仍是主要治疗手段和根治方法，传统的开腹手术创伤大，恢复慢，病人术后腹腔容易发生粘连等并发症［3］。近年来，以腹腔镜和宫腔镜为代表的微创技术在子宫肌瘤治疗的应用中逐渐普及，如腹腔镜子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、宫腔镜子宫肌瘤切除术以及新近提出的阴式子宫肌瘤剔除、子宫切除术、子宫动脉栓塞术等。上述手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但适应证、手术方法、并发症又各不相同。现就此作一综述。
内窥镜下手术方法
1.腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）
随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术越来越受到妇女的青睐。LM不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑垂体卵巢子宫轴的影响最小，与开腹手术相比，有利于患者的身心健康，具有无创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口小、美观，术后恢复快等［4］。LM的主要问题是肌瘤剔除后创面止血和切口缝合［5］，尤其对肌壁间肌瘤，因手术操作困难，时间长，出血量多且术中中转开腹的危险性高等诸多因素，使对该术的争议更加剧烈［6］。随着腔镜手术器械的改进，医师手术经验的积累，LM的应用正逐渐增多，手术适应证范围逐渐扩大，可选择性地代替经腹肌瘤剔除术。但应注意选择适当的病例，如外凸肌瘤≤3cm、各肌瘤经线相加≤12cm，要权衡腹腔镜手术的利弊，包括术中出血和术后感染、粘连等手术副损伤，若遇到子宫创面深，难以通过腹腔镜修复，大量出血不能控制或肌瘤数目多、直径大者应改开腹手术。如术中在剔除肌瘤前局部注射小剂量垂体后叶素，可明显减少术中出血，视野清楚，降低了腹腔镜下缝合难度，使手术时间明显缩短，手术顺利，术中未出现严重不良反应，术后患者身体恢复更快，取得满意效果［7］。年轻未生育且肌瘤较大的患者术前使用GnRHa可明显缩小肌瘤和子宫体积，减少术中出血，缩短手术时间［8,9］。而腹腔镜下辅助子宫肌瘤剔除术（LAM）最早报道于年，该手术保持了LM的优点，弥补了LM的不足。其适用于直径大于12cm，或者多个、浸润深的肌瘤，且需要多层缝合的患者。其优点是缝合子宫较快，易清理切除的肌瘤，能保持子宫的完整形态［10］。如果术者镜下缝合操作不熟练，或缺乏肌瘤粉碎机，则可采用此术式［11］。
2.腹腔镜下子宫切除术Reich于年实行了首例
腹腔镜下全子宫切除术，其优点是创伤小，并发症少，住院时间短，保留了腹壁的完整性，胃肠功能恢复快，对盆腹腔内环境干扰小［12］。目前腹腔镜下子宫切除术主要有以下几种手术方式：①腹腔镜下子宫全切除术：手术全过程均在腹腔镜下完成，因为镜下操作，术野的暴露受子宫大小的影响较大，手术时间、手术难度随子宫增大而增加，同时因切除宫颈，仍有穹窿脱垂的风险［13］。②腹腔镜辅助的阴式子宫切除术：目前应用较多，开始手术是在腹腔镜下进行，结束于阴道。李光仪等认为该术式是阴式手术的改进，镜下手术操作比例少，腹腔镜在手术中只起到探查、监视、止血、分粘作用［14］，故要求有阴式手术操作的经验。该术式易掌握，手术时间短，使很多子宫切除患者避免了剖腹，弥补了阴式子宫切除的不足，扩大了阴式子宫切除术的适应证，同时阴道操作部分可以采取加固盆底的措施，防止穹窿脱垂［15］。文献［16，17］报道，有严重盆腔粘连，子宫内膜异位症，伴有附件肿块，未产妇，特殊部位肌瘤（宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤），子宫增大超过孕12周大小者仍是该手术的禁忌证。③腹腔镜下子宫次全切除术。④腹腔镜下筋膜内子宫切除术：在解剖上最大限度保持了阴道及盆底结构的完整性，避免了术后穹窿脱垂的风险，又防止子宫颈残端病变的发生，具有同类剖腹手术的优点，保留了宫颈外鞘，保障了阴道壁完整的供血系统，对性生活影响小［18］。但器械及操作复杂，术后易出现宫颈残端出血、感染、潴留性囊肿［19］。
作者：甘精华
来源：医院妇产科
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