子宫肌瘤会影响怀孕生育吗 [复制链接]

子宫肌瘤会影响怀孕生育吗？（上）

随着医学的发展，得了子宫肌瘤就切除子宫，从而彻底丧失生育功能的悲剧越来越少。但是，由于子宫肌瘤是一种雌激素依赖性肿瘤，与生育年龄妇女相伴而行，因此它与怀孕生子之间的关系复杂，纠缠不清。

妊娠早期，肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产的发生率是正常无肌瘤妇女的2~3倍。大的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，可妨碍胎儿在宫腔内活动而造成胎位不正。肌瘤可影响子宫的正常收缩，使产程延长，嵌顿在盆腔内的大型肌瘤可以阻塞产道，造成难产。肌瘤还可影响产后子宫收缩，引起产后出血。

另一方面，妊娠后子宫平滑肌细胞增大，肌瘤也因而增大，在妊娠的头4个月内最为显著。迅速增大的肌瘤容易发生供血不足，出现退行性变，其中以红色样变最为多见。患者出现发热、腹痛、呕吐、局部压痛，甚至引起流产及早产。

可以看出，子宫肌瘤与怀孕生子的关系真是剪不断，理还乱。但是，我们仍然可以试着从以下几个方面进行梳理。

本来准备怀孕，检查却发现了子宫肌瘤，该怎么办？通常而言，如果不考虑与怀孕生子的关系，只有那些位置特殊（后述）、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径超过5厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的妇女，治疗指征就要适当宽一些。

对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于有可能妨碍未来的胚胎着床，从而导致流产。因此无论有无症状（通常有月经过多或者月经淋漓不尽的症状），都建议在怀孕前先进行处理。目前认为，黏膜下肌瘤最好通过宫腔镜进行手术。宫腔镜也属于微创手术的一种，它是经过阴道和宫颈管放入一种特殊的摄录镜头，并通过专用器械进行手术。

那么，怀孕前到底多大的子宫肌瘤就必须手术呢？目前没有明确标准。一些医疗单位（医院）认为，如果子宫肌瘤直径不超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，患者可以考虑怀孕。但需要告知患者，怀孕期间肌瘤可能迅速长大，因缺血而导致红色变性，或者子宫位置变化时，浆膜下肌瘤发生扭转，从而引发流产或早产。

如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈、或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因时，也可以先做子宫肌瘤剔除，然后怀孕。

假设在怀孕前进行子宫肌瘤剔除术，术后要避孕多久才能怀孕呢？这是一个术前不能回答的问题，需要根据术中情况判断。一般而言，如果肌瘤位于肌壁间或浆膜下，数目不多，剔除过程中没有明显损害子宫壁的完整性，没有进入宫腔，术后避孕6个月就可以怀孕；如果肌瘤数目多，在子宫上开了很多切口，剔除过程特别困难，或者进入了宫腔，则建议至少避孕一年、甚至两年。当然，对于有细长蒂部与子宫相连的浆膜下肌瘤，如果手术顺利，几乎没有损害子宫壁的完整性，术后避孕3个月就可以怀孕了。

但是，如果怀孕前根本就没有接受过妇科检查，怀孕后在检查胎儿是否正常时才发现患有子宫肌瘤，怎么办？下一日会谈到这个问题。

子宫肌瘤会影响怀孕生育吗？（下）

原则上，除非发生某些迫不得已的情况（后述），妊娠期一般对子宫肌瘤暂时不做剔除，留待分娩时或分娩后处理，主要是顾虑:①妊娠期肌瘤剔除手术可能引起失血量过多；②手术可能导致流产及早产的发生；③肌瘤剔除术的子宫肌壁的伤口可能在妊娠晚期或分娩时发生子宫破裂。

那么，这些“苟延残喘”、并与胎儿一起一起成长的子宫肌瘤，在分娩时需要考虑哪些考虑呢？或者更直白地说，就是选择自然生还是剖宫产的问题。这主要根据肌瘤的部位和大小决定。

自然分娩：如果子宫肌瘤位于子宫顶部（宫底）或子宫的前后壁，而且直径小于8厘米，检查判断肌瘤不影响胎儿进入盆腔和经阴道娩出，可以尝试自然分娩，产后再根据情况对肌瘤进行治疗。需要注意的是，分娩中由于子宫的收缩、牵拉和挤压，可伤及肌瘤，导致肌瘤变性和感染，因此产后需要注意子宫恢复（复旧）情况，并适当使用促使子宫收缩的药物和抗生素。

剖宫产同时剔除肌瘤：如果肌瘤位于子宫下端，影响胎儿进入盆腔和经过产道分娩，或者子宫肌瘤直径大于8厘米，以及肌瘤可能导致子宫收缩乏力时，应该选择剖宫产，取出胎儿后再剔除肌瘤，以避免由于肌瘤的存在而使产后子宫复旧不佳，恶露时间延长，甚至感染。极个别的情况下，子宫肌瘤剔除术中或者术后出血过多，还需要行子宫切除。

此外有人认为，剖宫产术中剔除肌瘤有遗留肌瘤的风险。因为刚刚娩出胎儿，子宫较大，没有恢复到正常大小，有些小的肌瘤就显得更小，可能被忽略而留下，日后出现复发。但实际上，非妊娠期子宫肌瘤剔除时也存在同样的问题，医生通过用手仔细触诊搜索，可以很大程度上避免这种情况的发生。

前面提到，对于妊娠期的子宫肌瘤，一般不行子宫肌瘤剔除术，但如果发生哪些迫不得已的情况，就需要在妊娠期对子宫肌瘤进行手术呢？这些情况包括：①大型子宫肌瘤（直径大于px甚至px），因为太大的肌瘤容易发生红色退行性变；②患者症状多，经常腹痛，有频繁子宫收缩或阴道出血症状者；③肌瘤退行性变较重，刺激腹膜，有急性腹痛、低热、白细胞升高等局限性腹膜炎症状；④肌瘤与胎盘位置接近，这种情况可能引起产后子宫收缩不良，导致产后出血或胎盘滞留。

那么，如果怀孕期间对子宫肌瘤进行手术，需要注意哪些问题呢？手术时机通常选择在妊娠中期，一般在怀孕14-16周左右。这个时期子宫增大不明显，同时胎儿又比较稳定。可以预料，在妊娠期行子宫肌瘤剔除术的难度会比较大。至于是通过腹腔镜还是开腹手术，需要医生根据肌瘤的情况判断。除非是有蒂部的浆膜下肌瘤，还是开腹手术更为稳妥。除了术中需要更注意操作轻柔外，术后还需要加强保胎治疗。